泌乳素细胞肿瘤是垂体神经内分泌肿瘤中最常见的亚型,约占所有分泌性垂体肿瘤的30%-45%。女性明显多于男性,比例为10:1。是女性不孕不育的常见原因。临床上治疗策略与怀孕生子有诸多关系,下面总结了泌乳素瘤导致高泌乳素血症的一些常见问题(更新至2019年12月):1、高泌乳素血症就是泌乳素瘤吗?泌乳素瘤是最常见的垂体腺瘤,(约占病例的40%),是男性和女性性腺功能减退和不孕的重要原因。泌乳素(PRL)升高的幅度可用于初步确定高泌乳素血症的病因。PRL水平> 250 ng/mL高度提示存在泌乳素瘤。垂体柄受压或药物引起的高泌乳素血症或全身性疾病病人的PRL水平低于100 ng/mL。下面是高泌乳素血症的一些常见原因:(1)生理原因:怀孕、泌乳、压力、睡眠、性交、锻炼、刺激乳头。(2)药物影响:主要包括①抗精神病药物:如利培酮、奥氮平等;②抗抑郁药物:优降宁、氟西汀等;③促进胃肠动力药物:胃复安、吗丁啉等;④其他药物:雌激素、美沙酮、可卡因等。(3)病理原因:①全身性疾病-原发性甲状腺功能减退症、肾上腺机能不全、肾功能不全、肝硬化、癫痫发作;②下丘脑疾病-肿瘤(颅咽管瘤、浸润性疾病(组织细胞病等);③垂体疾病-泌乳素瘤;④神经性:胸壁病变(烧伤、乳房手术、开胸;、带状疱疹等);脊髓损伤等。⑤产生异位泌乳素:肾细胞癌、卵巢畸胎瘤、性腺胚细胞瘤等。2、泌乳素瘤的症状?(1) 高泌乳素引起的症状:促性腺素性功能减退症和溢乳。性腺功能减退会导致女性月经不规则和闭经,性功能障碍,不孕不育,骨骼矿物质的丢失。高泌乳素血症也可以降低性欲。(2) 垂体大腺瘤的患者中,肿瘤占位效应的症状,如头痛、视力改变,偶尔也会发生脑脊液(CSF)鼻漏、脑积水(3) 如果垂体柄受压或正常垂体组织受损,也可能发生性腺功能减退以外的垂体功能低下。(4) 男性中发现的溢乳高度提示泌乳素瘤。3、检验泌乳素抽血的注意事项:泌乳素以一种脉冲状的方式分泌,血清水平在一天中变化很大,睡眠时的水平较高,早上达到高峰,醒来后逐渐下降,但没有典型的昼夜节律。采血应在一天最低谷的时间,即上午10-11时为宜。精神紧张、寒冷、剧烈运动、性交,乳头刺激等应激情况可导致催乳素水平升高数倍,但持续时间不会超过1小时,因而采血前应嘱安静1小时。只要是不存在过度紧张的情况下静脉穿刺获得的血清样本,单次的PRL水平高于正常的上限即可确诊高泌乳素血症的诊断。4、泌乳素检验值大概的提示意义?不同的医院、实验室的泌乳素正常值可能存在差异,请参考化验单后面的正常值范围。我院的正常值男性为:2.64-13.13ug/L;女性黄体期是2.74-26.72 ug/L,注意:ug/L等同于ng / mL,但是有些单位采用的mIU/L,通常采用以下公式计算 1 μg /L=21.2mIU/L。(1)PRL升高的幅度可以用于确定高泌乳素血症的病因。PRL> 250 ng/mL的水平,高度提示存在泌乳素瘤。大多数垂体柄功能障碍(假性泌乳素瘤)的患者,药物引发的高泌乳素血症或全身性疾病出现PRL水平<100 ng/mL。(2)在泌乳素瘤患者中,PRL水平通常与肿瘤大小相关。泌乳素微腺瘤(直径< 10mm)通常导致PRL水平为100-200 ug/L,也可能<100 ug/L,偶尔达到500 ug/L或更高。泌乳素大腺瘤(直径≥10毫米)通常PRL值>250 ug/L。绝大多数泌乳素巨腺瘤 (最大直径≥4厘米)病人,PRL水平将> 1000 ug/L。(3)所有大型(≥3厘米)垂体大腺瘤伴有正常或轻度升高的PRL水平(< 200 ug/L),应该考虑可能会是所谓的“钩状效应”。必须对所有超过3厘米的和初始PRL水平< 200 ug/L的泌乳素大腺瘤患者要求进行稀释PRL测量。(4)对于无症状的高泌乳素血症,建议考虑到巨泌乳素 (macroprolactin) 的影响。可对样本进行胶过滤或 PEG 处理去除巨泌乳素进行泌乳素的测定。巨泌乳素是泌乳素无法与靶细胞泌乳素受体结合,因此不能发挥出生物学效应。但其易于在体循环中累积,从而造成PRL浓度假性增高。5、高泌乳素血症的治疗方法:高泌乳素血症的治疗首先是病因治疗,原发性甲状腺功能减退患者的左旋-甲状腺素替代,泌乳素瘤的多巴胺受体激动剂,以及药物引起的高泌乳素血症患者的药物停药。巨泌乳素血症不需要治疗。6、泌乳素瘤的治疗方法:目前对泌乳素瘤的治疗方案包括手术、垂体放射治疗和使用多巴胺受体激动剂的药物治疗。多巴胺受体激动剂(DAs)是泌乳素瘤的金标准治疗方法。在多巴胺受体激动剂中,溴隐亭和卡麦角林均是全球最常用的麦角碱衍生物。卡麦角林(Cabergoline)是多巴胺2型受体的特异性激动剂,是治疗的首选药物,其耐受性较好,在促使PRL正常化和肿瘤缩小方面更有效,但是我国目前尚未引进该药,目前临床上最常用的溴隐亭。此外由于溴隐亭半衰期较卡麦角林短,在孕妇中应用有确切证据,因此怀孕期间或怀孕前,如果确实需要使用多巴胺激动剂,优先考虑使用溴隐亭。7、多巴胺激动剂耐药后怎么办?多巴胺受体激动剂治疗的耐药性的定义存在争议。目前的标准时:使用最大的药物剂量(7.5毫克/天的溴隐亭或2.0毫克/周的卡麦角林),未能使PRL水平正常化,且未能使泌乳素大腺瘤的大小缩小≥50%。对出现多巴胺受体激动剂耐药抵抗性的患者的治疗方法包括:(1)换另一种多巴胺受体激动剂:在对溴隐亭耐药的患者中,约有50-80%的病人使用卡麦角林可以使PRL正常,约70%的病人肿瘤大小会发生不同程度的缩小。(2)如果患者继续出现治疗效应和能耐受,将多巴胺受体激动剂的剂量提高超出常规使用剂量:通常只要病变还存在,且有效(病灶复查过程中逐渐缩小),且没有出现并发症,就可以逐渐增加剂量。(3)手术切除肿瘤:经验丰富的神经外科医生可以通过经蝶窦手术减少肿瘤体检,;(4)放射治疗:效果不佳,但立体定向放射外科,如γ刀等能起到一定效果;(5)其他药物的实验性治疗:选择性雌激素受体调节剂,克罗米酚;生长抑素类似物,替莫唑胺胶囊等。替莫唑胺是一种口服烷基化剂,自2006年以来,已成功应用于侵袭性或恶性垂体肿瘤的治疗。它也被发现在一些非常难治性的,大的对多巴胺受体激动剂耐药的泌乳素瘤中有一定的成功。8、手术在泌乳素瘤治疗中的作用?手术治疗,通常采用经蝶窦入路。手术指征包括:(1)正规的药物治疗后肿瘤仍在增大;(2)垂体(瘤)卒中(3)不能耐受多巴胺受体激动剂或多巴胺受体激动剂耐药(4)持续的视交叉受压:治疗15天-1个月后视力无好转。(5)多巴胺受体激动剂给药期间出现脑脊液漏约有74.7%和34%的泌乳素素微腺瘤(MICs)和泌乳素大腺瘤(MACs)病人手术后PRL恢复正常,复发率分别为18%和23%。而且对卡麦角林有部分性耐药的患者在手术减瘤后,使用比术前剂量更低的卡麦角林能达到PRL正常。9、放疗在治疗泌乳素瘤中的作用由于泌乳素瘤是最耐辐射的垂体瘤之一,治疗效果差,且存在与放射诱发垂体功能减退的高风险。因此,放疗仅适用于不通过手术控制的多巴胺受体激动剂耐药的病人,以及非常罕见的恶性泌乳素瘤患者。且应该优先考虑立体定向放射治疗技术。10、巨大泌乳素腺瘤的治疗策略?巨大泌乳素腺瘤指定义为直径超过4cm的肿瘤,男性多见,常因视交叉和/或颅神经受压分别会导致视野缺损和/或眼肌瘫痪,以及头痛,还有垂体腺瘤和泌乳素瘤的其他临床表现(见上文)和其他非典型表现,如侵袭眼眶、鼻衄或阻塞性脑积水。治疗方法包括:(1)多巴胺激动剂:仍然是首选方案,药物治疗会导致多数病人肿瘤显著且迅速缩小,因此,即使存在视力下降的病人,药物仍是巨大泌乳素瘤病人的一线治疗方案。但必须密切观察视野变化。如果肿瘤没有缩小,或者严重的视野缺损没有得到改善甚至恶化,可能需要进行早期(在15到30天内)进行手术。(2)手术:主要用在耐药或垂体瘤卒中或脑脊液漏或视力无改善的病人。通常首选经蝶入路。外科手术的目标是减少肿瘤负荷,目的在改善与占位效应相关的症状。(3)放疗:多巴胺受体激动剂治疗和手术治疗后,未能解除占位效应的病人,应使用放射治疗。(4)替莫唑胺化疗:替莫唑胺是一种口服烷基化化疗药物,通过DNA甲基化发挥细胞毒性作用,可用于难治性泌乳素巨腺瘤,经过上述标准治疗,其占位效应仍无法控制,可考虑替莫唑胺化疗。标准剂量为150-200 mg/m2,持续5天,28天一个周期,治疗第21天需要查血常规。 图:巨大泌乳素瘤正规溴隐亭治疗后复查情况,1个月泌乳素恢复正常,3个月视力恢复,肿瘤体积逐渐缩小。11、多巴胺受体激动剂会导致精神障碍吗?因为很多精神疾病与多巴胺活性增强有关,使用多巴胺激动剂是否会增加精神疾病的风险呢?接受卡麦角林治疗的患者(尤其是服药剂量较高的患者)比不服用卡麦角林的患者更易发生冲动控制障碍。冲动控制障碍的特点是难以抗拒对自己或他人造成过度或最终伤害的行为的冲动,包括赌博盗窃癖、强迫性性行为和强迫购物等。因此对服用此类药物的病人需要监测精神症状,告知家人。12、使用多巴胺激动剂还需要监测心脏超声:在长期使用溴隐亭或卡麦角林治疗的泌乳素瘤患者中,尤其是使用高剂量的病人,亚临床心脏瓣膜疾病的患病率增加。谨慎期间需要定期进行心动超声检查。13、多巴胺受体激动剂的停药-为何停,何时停,如何停以及多久后再次停药?虽然众所周知,泌乳素瘤对多巴胺受体激动剂有很好的反应,但最佳治疗时间仍不清楚。尽管需要长期治疗,但由于药物治疗的副作用、对心脏瓣膜潜在的长期后果以及治疗费用,应该考虑到停药治疗。已经达到正常泌乳素血症至少2年,且MRI上没有可见肿瘤残留的患者,可以进行多巴胺受体激动剂逐渐停药。PRL激素正常,使用低剂量的多巴胺激动剂,以及在停药前MRI上没有可见肿瘤是可以停药的指征。多巴胺受体激动剂停药后的随访时间通常为1-5年。大多数患者在一年内复发,在此期间患者应接受更严格的PRL水平监测(每3个月一次)。在高泌乳素血症复发的病例中,肿瘤生长的风险非常低(<10%)。14、使用多巴胺激动剂过程通常如何随访:(1)开始治疗时:垂体激素评估(性激素六项、甲状腺功能、皮质醇和ACTH,生长激素和IGF-1)、鞍区磁共振、影响视交叉的查视力视野;(2)治疗期间:调整药物期间,每月查PRL,药物稳定后,无症状变化,每3月查PRL;大腺瘤每3月查鞍区MR,病灶缩小后,每6个月查鞍区MR,无病灶,每年查鞍区MR;视力视野检查同MR检查;使用大剂量药物,每年查超声心动图。15、侵袭性泌乳素瘤:泌乳素瘤也有极少数可以转变为侵袭性泌乳素瘤,这是一种放射影像学上具有侵袭性肿瘤,不能通过手术治愈,而且肿瘤通常生长速度异常快,或者尽管接受最佳的标准化治疗方法仍有与临床相关的肿瘤生长。首选方案使用最大耐受剂量的卡麦角林 (最高1 mg/天),并建议进行减瘤手术,这可能有利于多巴胺激动剂(DA)的作用,同时病理分析将有助于指导最佳治疗方案。随后帕瑞肽治疗也是一个选择,如果有效,可能避免有潜在副作用的治疗方式。对于即便给予多巴胺激动剂(DA)或帕瑞肽治疗后仍在生长的肿瘤,应建议放射治疗,对某些患者,(根据残留肿瘤大小、病理标志物等)应与多学科团队讨论放射治疗联合TMZ治疗。发现远处转移是TMZ治疗的明确指征;然而,对于局部进袭性垂体肿瘤,对开始TMZ治疗的时机仍存在争议。16、怀孕前后泌乳素瘤的注意事项(1)怀孕前:①多巴胺激动剂的选择:推荐使用溴隐亭。②垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤,一旦促性腺激素轴恢复,可以建议怀孕。③侵袭性泌乳素大腺瘤:促性腺激素轴恢复且鞍区扩展的肿瘤缩小后,蔡可以推荐怀孕,否则,应选择手术治疗先。(2)确认已怀孕:①垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤:应停用多巴胺激动剂。②侵袭性泌乳素大腺瘤:按医生的判断维持多巴胺激动剂治疗,并进行频繁的监测。(3)怀孕期间:①垂体微腺瘤和鞍内垂体大腺瘤:三个月进行临床评估,不用评估血清PRL水平(因为怀孕期间PRL可增高10倍,分娩前可达到150-300ug/L)。如出现与肿瘤生长相关的头痛症状和/或发生视力损害,必须进行不使用对比剂的平扫的鞍区MRI和神经眼科检查。②侵袭性泌乳素大腺瘤:根据医生判断维持多巴胺激动剂的治疗。建议每月临床评估及每三个月进行视力检查。如果有与肿块占位效应相关的症状如头痛和/或发生视力损害,必须进行不使用对比增强的鞍区MRI平扫检查。③如果鞍区MRI显示与临床现象相关的明显的肿瘤生长,首选的方法是再次应用多巴胺激动剂治疗。如果治疗失败,经外科手术是有指证的,尤其是在怀孕中期。如果怀孕已近临产,可以先考虑分娩。17、药物引起的高泌乳素血症应该如何处理?(1)有症状,怀疑药物引起的高泌乳素血症,停药3天或换用其他药物,复查PRL,停用或换用抗精神病或高血压药物,应资讯相应的处方医师,如果无法停用药物,或高泌乳素血症和药物治疗无明确关系,建议行鞍区MR扫描。(2)药物引起的高泌乳素血症,无症状者,无需治疗;有症状者,在基础疾病治疗方案允许的条件下,首先考虑停药,其次调药。不能停药或换用药物时,可考虑加用多巴胺激动剂。 图:泌乳素瘤溴隐亭治疗,治疗期间病人反复自行停药,肿瘤缩小后,未进一步缩小,泌乳素也不稳定,在停药后曾达到200ug/L,因此正规化治疗很重要。参考文献:1. Glezer A, Bronstein MD. Prolactinomas in pregnancy: considerations before conception and during pregnancy. Pituitary. 2019;(0123456789):9-13. doi:10.1007/s11102-019-01010-52. Vilar L, Abucham J, Albuquerque JL, et al. Controversial issues in the management of hyperprolactinemia and prolactinomas – An overview by the neuroendocrinology department of the Brazilian society of endocrinology and metabolism. Arch Endocrinol Metab. 2018;62(2):236-263. doi:10.20945/2359-3997000000032
有人刚才咨询说脑干胶质瘤值不值得做?我可以给出以下几个注意点:1、影像学诊断永远不能确诊。这个病人术前诊断为脑干弥漫中线胶质瘤的小孩,当地很大医院的医生说预后很差。家属找到我来拼搏,仔细一看觉得不像弥漫中线胶质瘤,建议拼搏,永不言弃,在当地医院沮丧来到我院,术后病理,肠源性囊肿。术后三月复查,未见复发,而且几乎看不出手术痕迹,达到偷岀肿瘤,不留痕迹。我们不要充当上帝,给病人,家属以悲观情绪,我们要积极拼搏,给病人以希望。永不言弃!2、还是诊断问题,后来虽然诊断是恶性肿瘤,但由于目前对疾病的认知不是最完善的,有些预后也不错。五六年前一个几个月的儿童,脑积水,在当地分流后,找我咨询,我认为有毛细胞星形细胞瘤(一种良性胶质瘤)的可能,建议手术,几个月的小孩,我们也了解手术的风险极大,出血,液体管理等都很困难,我们给出的方案是,术后放在大ICU,稳定转儿科。感谢家属的信任,手术很顺利,术后病理是非成熟畸胎瘤,家属起初也很沮丧,恶性肿瘤,放化疗均预后不良,病人因太小家属未选择进一步放化疗,几个月后复查没有复发,每年复查,估计目前有六年了,因为小孩都上小学了。到目前为止还没有复发。我们不能做上帝的工作,我们只能永不言弃!3、有些脑干胶质瘤是良性肿瘤,精细的手术可以治愈。这个病例是:脑干胶质瘤切除术后3年,可以打篮球,没有神经功能障碍。所以病人和家属不应该也不能放弃,特别是主动放弃,要为自己的命运拼搏!当年要是没有CUSA这个脑干肿瘤预后没有这么好,全切3年没有复发,没有功能障碍,我记得术中很难找到边界,我就最高倍镜下用CUSA慢慢剔除,幸亏供血不丰富。这个青少年术后病理是毛细胞型星形细胞瘤,一种良性肿瘤。4、即使是高度恶性的肿瘤,正规治疗效果也不错。这个小孩我记得是个潮汕人,男孩,家里很重视,经济应该不错。肿瘤术后复查,肿瘤像偷出来一样,很难看到手术痕迹。术后病理弥漫中线胶质瘤H3K27M型,家属没有放弃,到儿童脑瘤放疗最好的蔡林波教授团队放疗,放疗后复查肿瘤进一步缩小。后来到他老乡,也是推荐到我这里手术的著名肿瘤内科医生杜海坚主任那里继续后续治疗,据说目前肿瘤完全缓解,目前才术后半年,还需要长时间随访。我们不能做上帝的工作,我们只能永不言弃!正是由于脑干胶质瘤术前诊断不明确!!!还有一些恶性肿瘤预后也不错!!!还有一些良性胶质瘤,精细手术可以治愈!!!最后即使是预后差的恶性肿瘤,通过正规治疗也可以取得理想结果!!!我们永不言弃!医生不能放弃,家属也不要放弃!
“opheléeinêmêblaptein”(首先有用,还需无害)—希波克拉底幕上“II级胶质瘤”(根据目前的WHO分类定义)是一种成人罕见而复杂的疾病。在过去的几十年间,一直存在争论,其原因有很多。
小女孩,3岁,癫痫发作入院,服用4种抗癫痫药物,每天发作10余次(家属是医学院的职工,很认真),头颅MR:中央前回病变。手术有可能造成病人瘫痪,不手术癫痫发作太频繁,病人也没法正常生存。患者家属给了我信心,信任我们的手术技巧,我们采用导航定位,术中稍有偏差,第一次术后磁共振显示病变仍有部分残留。面对这种结果,我心里十分难受,我觉的 不能欺骗病人,如果病变切除不干净,可能癫痫控制仍会不理想(虽然术后没有癫痫发作),如果过一段时间再手术,由于病变正好在功能区,脑膜粘连,再次手术很容易造成功能障碍,因此,和家属坦诚(大医精诚中的诚很重要)交代后,感谢家属的理解与支持,我们在周六更新导航后,再次手术,手术很顺利,在静脉的下方再次切除肿瘤。病人术后短暂左侧肢体偏瘫,出院时已经能自己走路,术后3月随访,已经基本正常,不仔细看,看不出来走路稍不正常。脚趾可以活动,手指活动正常。癫痫用单药控制,无癫痫发作。这个病例让我想起几年前的一个病例:第一次手术2013年年初,术后复查肿瘤基本没有切除,切除位置在肿瘤后方,我估计是术中遇到辅助运动区,病人瘫痪,所以手术就终止了。病人短暂瘫痪后恢复。虽然术后病理是胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(DNT),属于良性肿瘤,但是鉴于病人术后磁共振情况,我怀疑病理的确切性(就如在森林拔了一根草,不能说是草原)。术后病人一直找我随访,病变逐渐增大,我建议他再次手术,一直犹豫,我外出帮带期间,他选择了再次手术,这次手术切除范围很大,但是内侧真正的肿瘤还是没有切除干净,我估计是遇到了静脉,内侧深部不能达到。病理:少突星形细胞瘤。病人短暂瘫痪失语后恢复。我回来后,病人一直随访,病变逐渐增大,我多次建议手术,病人都很犹豫,最后下定决心手术,术中脑膜粘连很紧密,显微镜下边监测运动和语言功能,边打开硬脑膜,还是对运动区皮质有部分损伤,病人出现右手活动差,我只好边切除,边电刺激,直至达中央前回前方。术后复查显示切除理想。病人正在恢复中,估计可以完全恢复。(辅助运动区综合症)对待病人,我们需要更多的真诚,我们把医学的困境告诉病人,病人理解我们,我们全力以赴,为病人服务。我相信多数医生会选择保护自己,尽职尽责和尽心尽力就显出差别了。
在临床工作久了。这个问题有时困扰着我。脑瘤我是切多一些,有时就是自己坚持一下,也许会给病人带来长期生存或更长生存期,但风险也有增加。如果我暂时不冒风险,切一点点瘤子,病人没有神经功能障碍,还可以再次手术。我有时选择这种,有时选择那种,病人信任,我就尽心尽力,病人稍有麻烦活着存疑,露不信任之色,我马上调整治疗的策略。哎!医学永远没有定论,所以医者父母心很重要。
最近有两例语言区低级别胶质瘤的唤醒手术病例,一例是运动性语言中枢,一例是感觉性语言中枢。涉及背侧语音传导通路和腹侧语义传导通路。语言区低级别胶质瘤白质纤维的重要性在这两例病人身上体现的尤其明显。1、最
“你信任,我尽心尽力;你怀疑,我尽职尽责”,这句话不知是我什么时候听到的,最近对此感受颇深。病人在广州打工期间,突然癫痫发作,急诊送到我们医院,经过一系列检查,最终诊断脑子里是一种低度恶性的肿瘤,手术
前一段时间熟人介绍一个病人,病人肿瘤生长的部位很关键,位于中脑导水管,是我们脑脊液流动比较狭窄的部位,容易造成脑积水,这个病人也是反复头痛呕吐(脑积水的表现之一)入院。另外这个部位(中脑导水管周围灰质)通常是我们的意识中枢,如果损伤很容易造成病人长期昏迷,植物生存;最后,这个部位很深,手术很难操作。现有的医疗环境,病人对医生的期待是对神的期待,所以,这种手术很多医生宁可不做,还是白岩松那句话,一切为了安全就是对病人最大的不安全。(实际上不是为了病人的安全,而是为了自己的安全)幸亏这个病人家属很坚决,感谢潮汕人对我们医院的信任,信任就可以让医生放下包袱,放下戒备,全心为疾病治疗准备,为病人服务。虽然这个部位很关键,手术难度很大,风险也很大,但我敢于挑战,为什么?1,这个手术的入路(脉络膜裂入路)我们比较熟悉,有前辈的教导和解剖;2,这个病人一年前就头痛呕吐,然后缓解,月初再次头痛呕吐,再次缓解,我认为与中脑导水管黏连不紧,至少大部分部位不紧,且存在钙化,提示这种肿瘤生长不快;3,病人术前T2周边有一层高信号的水信号,脑室较大;4,最关键的是家属和病人本人的理解,手术的必要性,优点、风险和局限性。手术如期进行,按照预定的计划,全切肿瘤,术后病人短暂记忆力减退,已经基本恢复。目前神志清晰,语言流利,远期记忆力正常,近期记忆力稍减退,计算正常,四肢肌张力正常,肌力V级。术后复查头颅MR:肿瘤全切。术后病例:中枢神经细胞瘤。一种虽然恶性,但预后较好的肿瘤。术前术后磁共振:肿瘤全切术前测量和规划入路及暴露的范围术前MRV了解静脉回流,为手术设计准备。切口大小:其实很小术后磁共振:胼胝体切开的范围。肿瘤全切,静脉保留的情况。三张术后整体的磁共振,可以看到我们的创伤大小。术后病理。
这个病人是个中年男性,因为左侧蝶骨嵴脑膜瘤入院,病变已经侵犯眼眶,手术本身难度也不大,主要是静脉的保护,彻底切除干净和脑膜的修补等。这是术前的磁共振,肿瘤与侧裂静脉的关系比较密切,需要关注。2016-9-7手术,术中有一个颞叶的静脉比较粗大,开始一直保留,最后阶段,出血,后来电凝止血后,术后一直不放心,病人清醒,但是头痛,一直担心会不会出血?静脉瘀血?由于中华医学会神经外科年会在兰州举行,我9月9日还有大会发言,准备了9月8日去兰州的航班。所以术后当日晚上复查头颅CT:有少量渗血,不需要再次手术。心里还是不放心,因为次日8点需要去机场,早上6点就让住院医生带病人去做头颅CT,心里想,如果需要手术,就不能前往兰州开会,毕竟病人的生命更重要。幸运的是头颅CT还比较理想,没有明显的脑水肿,出血没有增加。病人继续在监护室观察。术后当日的CT术后次日凌晨的CT,看完CT,我才急忙往机场赶。我爱人晚上还骂我,以后出差前不要手术!因为有大会发言,虽然不用再次手术,还是带着忐忑不安的心情,去兰州开会,9月9日发言后,当日晚上就返回。在兰州期间多次和住院医生沟通病情,病人有些躁动,其他还算平稳。9月9日的头颅CT,病人基本清醒了,就是感觉呼吸困难,呼吸快,血氧饱和度90%左右。追问病史病人术前每天吸烟3包(虽然住院后没有抽烟)。次日呼吸更困难了,血氧饱和度有时可以60%,立即复查胸部CT。胸部CT显示好严重的肺部感染,记得1年前一个病人因为这样严重的肺部感染(当然那例病人是后颅窝肿瘤,术后可能后组颅神经损伤,可能存在误吸),后来严重ARDS,气管切开,转入MICU治疗了很长时间,费用超过30万。担心从心底而生,和家属沟通后,感觉病人家属(潮汕人)还是比较积极,不是那种完全靠医生、靠护士的那种人,自己家里人愿意承担一些护理任务。虽然当时呼吸比较困难,经过艰难抉择和家属彻底沟通与理解,带着战战兢兢的心情和众多人的不理解,我还是让病人搬出了监护室。我们做了如下治疗:1、痰培养,强力抗感染(感谢呼吸内科杜海坚医生和李伟峰主任的大力支持);2、加强吸痰、监护(感谢我们的护理团队,每小时都要吸痰几次,到每小时一次,到几小时1次);3、加强雾化吸入(三联);4、告知家属加强肺部康复:多翻身拍背,我告诉家人甚至是大力拍背;多改变体位,坐位-卧位-左侧-右侧;可给病人饮水,多次饮水,督促病人咳痰,咳出来或咽下去(由气道进入食道),如果病人进水稍有咳嗽,我告诉病人吸进的水,咳出的是痰,不怕。感谢家人的付出,潮汕人真的很厉害,一家人都很理解,也严格按照要求,甚至超标准完成改变体位,打背等治疗;5、营养支持,提高免疫力(牛初乳片等)等治疗;6、中医治疗:关键时刻要想到中医治疗,他们也许使用大剂量的黄芪,也许建议家属使用橙子带皮和瘦肉煲汤等,总之中医有自己的一套(感谢中医团队,尤其是是李晓昊医生)。出现严重肺部感染后,我首先回顾了术前的胸片,也没有发现严重的问题?!希望积极的治疗能好转,感谢我们的团队和家属,病人在上述治疗后逐渐好转,吸痰次数越来越少,呼吸困难越来越好,血氧饱和度越来越好,病人一直是清醒的。9月14号的CT,肺部就有好转,病人的病情也明显好转。9月26号胸部CT明显好转后出院。这是12月21日复查的头颅MR,肿瘤没有复发征象,全切,也没有明显脑水肿。12月21日复查的胸片,基本正常。这个病人体现了肺部康复在神经外科的重要性。需要医生-护士、家属的共同努力,需要多学科合作(监护室-神经外科-呼吸科-中医科-营养科等)。医生需要有担当,关键时刻,根据家属表现做出正确的抉择。如果家属是胆小怕事,完全依赖医生的那一种,这个病人必须在监护室,很有可能气管切开,呼吸机辅助呼吸。要知道严重的时候这个病人的血氧饱和度只有60%多。这时候也没有使用呼吸机,因为病人是清醒的,家属一直很努力。
前文提到需要止血和预防感染,我是如何做的呢?预防感染:1、减少术前住院日(减少医院定植菌);2、控制好术前病人状态(营养和血糖很重要,其他也要维持内环境稳定);3、术前告知洗头(包括术前和拆线后)的重要性,病人及家属参与其中,告知术前一天洗头洗10遍,拆线后3天即可洗头,清洗干净比污染脏要好,这一点很重要,很多中国人不敢洗伤口;4、助手上手术室后,用酒精清洗头架和显微镜可能污染的地方;5、上头架后,用酒精清洗头部,包括耳廓等,要用力清洗(定值的细菌是一层膜,要像刷牙一样才能除去牙菌斑);6、术中严格无菌操作,多次更换手套,塑料袋子范围内是绝度无菌,其他部位可能污染,尤其是缝线过程中,线头不要接触其他部位;7、多步消毒法:头皮消毒用含酒精成份的高效碘和洁尔灭(我院是安尔碘),切开头皮后,硬脑膜外,多个步骤(皮下、骨头外,硬脑膜外)一直使用粘膜用碘伏冲洗,用碘伏覆盖不操作的区域,封闭脑膜后,多个步骤(见上)均用粘膜用碘伏冲洗,取出的骨瓣用碘伏纱布包扎或碘伏浸泡;8、彻底止血,也要避免组织坏死,缝合尽量采用可吸收抗菌微乔线(脑膜用4-0;肌肉2-0,皮下4-0或3-0),皮肤用丝线缝合;9、术中不要低体温,需要使用保温毯;10、尽量不放置引流管,术后伤口用碘伏覆盖,覆盖范围要广,避免移动,伤口没有特殊48小时换药,5天换药,必要时拆除部分缝线,7天全拆线;11、其他:额窦和乳突的处理,额窦尽量不要损伤粘膜,碘伏消毒后,骨蜡不要填满额窦(这一点和别人不一样),只是将其与术野分离,不要破坏太多的额窦粘膜,乳突部位需要骨蜡封闭。止血:1、头皮用肾上腺素局麻,减少出血,开颅过程尽量不用双极,除非大的颞浅动脉出血;2、脑膜尽量不电凝止血,除非大的脑膜中动脉或脑膜静脉,电凝要小(我们采用蛇牌微电凝8.5),关颅过程中,不要清理脑膜上的凝血块,用碘伏纱压迫,看看有无出血?没有出血(通常都是这样),就用凝胶海绵覆盖一下,骨缘脑膜出血,主要靠悬吊;3、脑内不要乱用双极,大的出血采用双极,小的出血先用棉片临时压迫,后用止血棉纱压迫止血,蛛网膜上渗血主要靠止血棉纱压迫,静脉窦附近的大的出血尽量用凝胶海绵压迫,悬吊,瘤腔使用止血凝胶;4、骨缘没有出血,不用骨蜡。这是一个右侧颞岛叶胶质瘤病人,体现我们对锥体束、内囊、大脑脚的保护。病人术后1月的状态还好。昨天的语言区位于左额叶,这个病人位于病变左颞顶枕交界区,感觉性语言中枢,术后3年未见明显肿瘤复发,病人术后3月就开始打工了。生活质量还好。未完,待续。本文系白红民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。